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先天性心脏病患儿救助申请表
发布日期:2012-04-26    浏览数:   字号:〖

先天性心脏病患儿救助申请表

             编号:           No:

患儿姓名:                   性别:        

出生日期:                   

居住地址:               市(县)                     

联系人:                     电话/手机:                                        

申报日期:                    日 

审批日期:                    日 

“捐出一张废纸 奉献一片爱心”慈善公益活动倡议书

全市机关、企事业单位及广大市民朋友:

常州,自古是鱼米之乡,美丽富庶,民风纯朴。近年来,全市上下同心协力,经济社会事业不断进步,居民生活水平逐年提高,正在向基本实现现代化而昂首奋进。常州是个大家庭,350万常州人民都是兄弟姐妹,在这个大家庭中,由于这样那样的原因,还有一些人生活比较困难,特别是患大病以后难以承担医疗费用,需要大家伸出援助之手。我们倡议在全市开展捐出一张废纸,奉献一片爱心慈善公益活动,通过各级共青团和志愿者组织网络,将大家捐献的一张张微不足道的废纸收集起来,变废为宝,筹集善款,设立专项慈善资金,帮助这些病、孤、残困难青少年,让他们和其他孩子一样健康生活、快乐学习。

一张废纸,很薄、很轻;而当您把一张张废纸捐献给慈善事业时,就变得很厚、很重。这种厚实,如您宽广的胸怀,值得依靠;这种凝重,是您跃动的心灵,充满慈爱。让我们一起伸出手来,积极参与爱心传递!如果您有自愿捐献废纸的愿望,那我们告诉您具体的捐赠办法:机关、事业单位工作人员,请您将捐献的废旧纸张统一归集,拨打市爱心捐赠热线,我们将及时上门回收;各类企业,可拨打各辖市、区爱心捐赠热线或直接捐献到就近的回收点;在校学生,可捐献到学校大队部或团委;社区居民,可捐献到社区指定的回收点。

一加十,十加百,百加千千万。你加我,我加你,大家心相连。只要人人都献出一点爱,咱们常州这个大家庭就一定会更加和谐美好。

 

常州市慈善总会    共青团常州市委   常州市志愿者总会

二〇〇八年五月四日

申 报 须 知

1.本资助申请表由市救助经费使用审核办公室制作,解释权归市救助经费使用审核办公室。

2.救助范围(条件):常州市低保户、低保边缘户、大病医疗救助对象以及慈善资金救助对象等困难家庭患病青少年(0-18周岁)。 

3.申请:符合救助条件的患儿,由其法定监护人填写《先天性心脏病患儿救助申请表》以下简称《申请表》。《申请表》可到各辖市区团委、常州电视台《都市新闻坊》栏目组、常州市儿童医院领取,或通过常州爱心网(http://www.czloves.com/)、常州市儿童医院网站(http://www.czetyy.com/)下载。

4.审核:《申请表》经其居住地居委会(村委会)、街道(镇)和各辖市区团委审核、盖章后,报送市救助经费使用审核办公室审核。

5.体检:本次实施救助定点医院为常州市儿童医院。凡经审核符合救助条件的,由定点医院发出通知对申请救助的患儿进行详细的免费检查与诊断,以确保申请患儿病情资料的真实性和完整性,初审符合手术条件的上报市卫生局复审。

6.确认:市卫生局审核后交由市或金坛、溧阳、武进救助经费使用审核办公室综合各项意见后进行最终审定,审定结果将以公告、电话等形式通知。

7.实施手术:市或金坛、溧阳、武进救助经费使用审核办公室审定后,定点医院根据手术相关规定,经患儿法定监护人签字确认后择日予以手术。

8.救助金支付:市及金坛、溧阳、武进救助经费使用审核办公室根据相关规定,在患儿手术前将救助经费拨入定点医院。

9.救助金使用范围:患儿住院期间术前、术中、术后所发生的医疗费用(医疗费用由救助金和患儿家庭支付金额共同承担,包括诊疗费、检查费、手术费、监护费、麻醉费、药品费、会诊费、材料费、住院床位费等);患儿及其家属在就医过程中发生的食宿、交通、陪护等费用,由患儿家庭另行承担。

10.患儿术后出院一年内,由定点医院负责对其免费体检二次。先天性心脏病患儿合并其它需要手术的疾病,由患儿家庭自行承担相关费用。

11.所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为本次活动提供必要的文字、照片、影像等材料;并配合参加公益宣传和采访活动。

12.患儿的所有申报资料由患者的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任。

我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。

患儿法定监护人签字:

年    月   日

一、基本情况

患儿基本信息

患儿姓名

性 别

出生日期

    年   月  日

民 族

户口所在地

省(市)    市(县)

现居住地址

法定监护人姓名

联系电话

法定监护人工作单位

法定监护人身份证号码

患儿家庭经济情况

家 庭 人 口

家庭劳动力人口

家庭年总收入(元)

当地人均年收入(元)

家庭类型(请依据实际情况在□内打√)

□  低保户

□  低保边缘户

□  大病救助对象家庭

□  其他慈善资金救助对象

 其他慈善资金救助对象类型                   (填写)

患儿法定监护人陈述申请救助理由

二、证明材料

患儿的户口或身份证明(复印件)粘贴处:

患儿法定监护人身份证和户口证明(复印件)粘贴处:

患儿法定监护人收入证明:

患儿患病病历(复印件)粘贴处:

三、基本条件审核意见

居住地居委会(村委会)意见:

 

(盖章)

年  月  日

所在街道(镇)意见:

(盖章)

年  月  日

各辖市区意见

                                               (盖章)

年  月  日

(备注:此栏由各辖市区团委审核、填写)

四、患儿病情诊断(由定点医院填写)

患儿病史:

 

医学检查报告结果:

诊 断:

                              主诊医师签字:

年 月 日

五、审核意见

医院意见:

 

(盖章)

年  月  日

常州市卫生局意见:

(盖章)  

年  月  日     

市或金坛、溧阳、武进救助经费使用审核办公室意见:

                                         (盖章)

年  月  日

入院日期

出院日期

病区

床位

住院号

住院总费用

救助费用

简要住院经过:

出院情况:

出院后回访记录:

医师签名:

年  月  日

六、住院小结(由定点医院填写)

注:术后回访一般安排在手术出院六个月之后

 

七、联系方式

新北区团委

地址:新北区衡山路8号307室

联系人:吴琼                    联系电话:85127820

天宁区团委

地址:关河路66号九州寰宇B座2207室

联系人:徐婧                    联系电话:86653675

钟楼区团委

地址:星港大道88号1122室

联系人:雷                    联系电话:88890172

戚墅堰区团委

地址:劳动东路8号509室

联系人:林霄                    联系电话:88779729

常州市儿童医院

地址:延陵中路468号综合楼512室

联系电话:88875165   88875198

常州电视台《都市新闻坊》

地址:西横街10号常州电视台《都市新闻坊》栏目组

联系电话:85375001

常州爱心网网址:http://www.czloves.com/

常州市儿童医院网址:http://www.czetyy.com/

 
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